介護記録を書くときに「何を書いたら良いか分からない！」なんてことありますよね。
ご利用者のどこを見て、何を書き残せば良いんだろう…なんてことも思いますよね。
ということで、今回は介護記録の書き方で大切なポイントを10個ご紹介していきます！
そもそもなんで記録書くの？ってことを知りたい人は【介護記録の必要性｜なぜ介護記録を残すのか】から読んでみてくださいね。
介護記録の書き方で大切な10個のポイント
まずは、これから紹介する10個のポイントをずらーっと書いておきますね！
- 利用者をしっかりと観察しましょう
- 介護士としての関わりと利用者の反応を残そう
- ”見守り”も立派な介護
- 特に変化なしは本当に変化なし？
- 利用者の目標やケアの継続性を大切にしよう
- 情報は正確に確認したことを残そう
- 主人公はご利用者ということを忘れない
- 絵やジェノグラムを上手に活用しよう
- 記録する時間を積極的にとりましょう
- 記録を溜めないようにしよう
それでは、この10個のステップそれぞれについてお話していきましょう！！
利用者をしっかりと観察しましょう
介護の仕事の基本であり大切な力である「観察力」。
これは記録を書く上でも絶対に大切ですよね！
では、具体的にどんなところを観察するかというと次の３つです。
- 身体面
- 精神面
- 環境面
身体面を観察しよう！
身体面は、たとえばケガしていないかとか、顔色はどうかとか、バイタルなんかも身体の状況に入りますね！
精神面を観察しよう！
精神面は、声のトーンや発言がそうですよね。
環境面を観察しよう！
環境面は、部屋の温度とか置いてあるものとか、席の位置とか対人関係とか色々とありますね。
五感をフルに活用しよう！
これらの情報を得るときに大切なのは、「五感」ですね。
視覚・聴覚・嗅覚・味覚・触覚です。
ついつい視覚ばかりに頼ってしまいますが、見てみて、聴いてみて、触ってみて、食べてみて（あまりないけど）、嗅いでみてということが大切ですね！
介護士としての関わりと利用者の反応を残そう
これを読んでくれている方々は、きっと介護職員として働いている人だと思います。
介護という仕事は、人と関わる仕事ですよね。
たとえばAさんというご利用者がいたとき、Aさんの記録は確かにAさんが主人公の記録です。
でも、その記録にはAさんとその仲間たち（僕たち介護士）が登場しなくていけないんですよね。
Aさんという主人公に対して、僕たち脇役がどう関わったのか。
その結果、主人公であるAさんはどのようになったのかを記録として残していかないと、Aさんの観察日記で終わってしまいます。
そして、僕たち介護士の専門性の１つともいえるのが、Aさんと僕たちの関わりの記録を残すということです。
それについては、【新人介護士向け】介護記録の必要性｜なぜ介護記録を残すのかでもお話してますので読んでくださいね♪
”見守り”も立派な介護
僕の考えとして「見守り」や「声かけ」は立派な介護技術です。
そして、高度なレベルが求められるのもこの２つです。
介護は「自立支援」が謳われていますからね。
僕たちが手を出さずにご自身でやっていただくことが大切な場面がたくさんあります。
でも実際の現場ではどうでしょう。
時間に追われていたり、ご利用者の動きにもどかしさを感じてしまったりして介助してしまった方が良いと思ってしまうことってたくさんあるのではないでしょうか。
「見守る」ということは高い技術が求められるんです。
そして、その見守りを記録として残すときのポイントがあります。
ココがポイント
何に注意して、何を目標に見守ったのか
これがとても大切です。
もちろん、自立支援で自分で出来るから見守るというところはあるんですけど、「職員が近くで見守っている理由」があるはずなんですよね。
たとえば、自分で出来るけども転倒のリスクがあるとか、自分で食べられるけど次から次へと口に入れてしまうからムセるリスクがあるとかですよね。
そういった、「なぜ見見守るのか」「見守った結果どうだったのか」を記録として残すことが大切ですね！
特に変化なしは本当に変化なし？
これは僕もついつい使ってしまうフレーズです。
でも、僕たちもそうですけど人が毎日同じことなんてなくて、毎日どこかしら変化しているということですね。
この「特に変化なし」を使わないようにするというのは、とても高いレベルが必要になりますね。
そこで大切なことは、「ご利用者と関わること」に尽きます。
１日を通して、バイタルや食事量、排泄リズム、睡眠時間、レクリエーションへの参加、対人関係等、昨日と違うことってたくさんあるんですよね。
そういったことを観察するようにして、記録に残せるようにしないといけないなと僕も日々反省しています。
利用者の目標やケアの継続性を大切にしよう
利用者には、自宅で生活していても施設に入所していても「ケアプラン」と呼ばれる計画書がありますよね。
これには、ご利用者の目標がしっかりと書いてあります。
ケアプランて、「僕たち介護職員が○○しますね」ということがメインじゃないんですよね。
「Aさんが○○できるようになる」とか「Aさんが○○して過ごしたい」とか、Aさんの生活目標なんですよ。
それを実現するために、「○○というサービスを使いましょう」とか「介護職員が○○します」ということなんですね。
僕がいる施設でも、施設ケアプランは職員主体になってしまうことがあるので注意が必要ですね。
少し話が逸れましたが、要するにケアプランの目標に対しての記録を残していくことが大切ですね。
ケアプランに記載されている目標について観察、記録することがケアの目標を大切にするということです。
記録に残していくことで、今後もその計画を継続していく必要があるのか、それとも目標は達成できていて次の目標を立てるのかという話になっていきます。
さらに、ケアプランに記載のないことでも気になるところはどんどん記録に残していきましょう。
それが新しい目標へとつながっていきます。
情報は正確に確認したことを残そう
たとえば、ご利用者が自室の床に横たわっていたとします。
そのご利用者は「転倒」していたのでしょうか。
もしかすると、「ただ床に横たわっていた」だけかもしれません。
私たちは、人が床に横たわっているという不可解な状況を見たときに「転倒した」と判断してしまいがちです。
私たちが転倒したと記録して良いのは、転倒したところを実際に見た場合です。
本人から転倒したと話があった場合も、「本人が転倒したと言っている」と記録に残します。
そして、外傷等があればそれも判断基準になります。
そのときも、「本人から転倒したと話があり、○○に外傷があり転倒したと思われる」といったような内容になります。
つまり、状況や要因からこのように判断したという記録を残すことが大切です。
言い切っても良いのは、自分自身で確認できたことだけです。
確実でない情報は、どうやら○○のようだといった記録方法をします。
主人公はご利用者ということを忘れない
介護記録の主人公はご利用者です。
たとえば、お風呂に入らないご利用者がいたとしましょう。
施設では日中に入浴をしたとします。
しかし、あるご利用者がお風呂は夜じゃないと入らないと聞かなかった場合に「頑固」といった表現を使って記録したとしましょう。
その人が「頑固」であるのは、誰の目線でしょうか。
ある職員は、普通のことだと考えるかもしれません。
しかし、ある職員は頑固と考えるかもしれません。
またある職員は、わがままと考えるかもしれません、
このように、人によって変わる価値観や考え方を記録に残すことは不適切です。
主観的な記録と呼びます。
事実は、ご利用者が夜じゃないとお風呂に入らないと言い、入浴しなかったことだけです。
それが記録に残すべき事柄です。
主観的な記録にならないように注意しましょう。
絵やジェノグラムを上手に活用しよう
記録は基本的に文章で記入していきます。
しかし、たとえば皮膚トラブルや事故状況など、言葉だけでは伝わりにくいものもあります。
文章では伝わりにくい事柄を記録に残すときは、図やジェノグラムを使用するようにしましょう。
家系図のようなものを想像してください。
家系図のように図によって構成される人間関係や社会関係をジェノグラムと呼びます。
私もそうですが、絵が苦手という方もいると思います。
絵が絶対に伝わらないという人は文章で頑張る必要がありますが、図で記入した方が分かりやすいこともたくさんありますので、そういったことには積極的に図やジェノグラムを使用しましょう。
記録する時間を積極的に取りましょう
現場からよく聞かれる声に、「記録をする時間がない」というものがあります。
確かに業務の中で記録をする時間がないというのは分かります。
しかし、私たちの仕事における「記録」という業務は、優先度としては高い業務なのです。
記録は、私たちが支援をした証拠です。
記録がないということは、支援をしていないということになります。
もしご利用者に請求書を出して、その内訳を見せてくださいと言われたら何を見せますか？
私たちの請求書の内訳は、日々の記録です。
記録時間の確保はとても重要な業務という意識を持ちましょう。
記録は溜めないようにしよう
先ほど、記録の時間を確保しましょうという話をしました。
明日なら時間がとれるから、今日の記録を明日書こうと思うこともあるかもしれません。
しかし、記録はその日のうちに書くのが鉄則です。
それは、人の記憶は時間が経つと曖昧になってしまうからです。
記録に残っていなかった支援について思い出そうとして、いつだったか…と考えてしまった経験がありませんか。
そのように、記憶は曖昧ですし、薄れていきます。
一生懸命に行った支援の証拠を、その日のうちに記録しておきましょう。
まとめ
今回は新人介護士向けに介護記録の書き方で大切な10個のポイントについてお話してきました。
もう１度１０個のポイントを確認しておきましょう。
- 利用者をしっかりと観察しましょう
- 介護士としての関わりと利用者の反応を残そう
- ”見守り”も立派な介護
- 特に変化なしは本当に変化なし？
- 利用者の目標やケアの継続性を大切にしよう
- 情報は正確に確認したことを残そう
- 主人公はご利用者ということを忘れない
- 絵やジェノグラムを上手に活用しよう
- 記録する時間を積極的にとりましょう
- 記録は溜めないようにしよう
今回紹介して１０個のポイントが守られていても、５W１Hがバラバラでは話が通じません。
５W１Hについては【介護記録は５W１Hを使って書こう｜例文あり！】で紹介していますので参考にしてくださいね。